1.对2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）传染性及传播途径的困惑：①2019-nCoV具有普遍人群易感性，已知传播途径为呼吸道飞沫和密切接触；②“在相对封闭环境中长时间暴露于高密度气溶胶情形下”存在传播可能^[3]；③已有文献及相关报告可在感染者的眼部、粪便、尿液以及重症监护病房空气中检出病毒^[4-7]；④无症状感染者也可能成为传染源；⑤出院患者发现核酸检测复阳者可能具有传染性。基于以上对2019-nCoV传染性及其传播途径的认知与困惑，在口腔诊疗中应如何做好感染防控的困惑也日益凸显。

　　2.对口腔医疗机构能否开诊的困惑：口腔诊疗行为主要开展于门诊环境，医患之间呼吸道的近距离接触以及治疗中产生的气溶胶均具有传播风险；大部分医疗机构存在诊疗空间布局的局限性，以及共同面临防护用品不足的现状。问题与困惑：①是否应停止口腔门诊诊疗工作；②如果开设口腔急诊，是否应实施高级别风险的三级防护；③口腔医学与临床医学执业类别和范围不同，特别是应对传染病防治的知识储备严重不足，口腔专科医师是否必须参加重大传染病疫情防治的紧急医疗救援工作。针对上述问题与困惑，全国大部分省（自治区、直辖市）先后按照各省疫情防控的Ⅰ级响应，均以行政发文方式暂停口腔专科医院、综合医院口腔科以及社会办医口腔门诊的常规诊疗服务，仅保留口腔急诊医疗。

　　2003年发现于我国，流行全球27个国家和地区的8 096例严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）新发传染病，其病死率高达9.6%^[1]，引发了全球对防控新发传染病的危机感。SARS尚未结束，中国政府即开始了应对国家突发公共卫生事件的法律制度以及体制、机制的建设，同时制（修）订了若干部法律规范。主要法律：《中华人民共和国传染病防治法》（2013第2次修订）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）等；主要法规：《突发公共卫生事件应急条例》（2011）、《医疗机构管理条例》（1994）等；部门规章及规范性文件：《国家突发公共卫生事件应急预案》（2006）、《国家突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》（2006）、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（2003）等。上述法律规范赋予或规定了医疗机构及其医务人员以及负有救援任务的专业和管理人员相应的责任与义务，同时也对全体公民在发生突发公共卫生事件时的行为提出了法律约束^[8]。

　　1.口腔医疗机构及其从业人员的法定职责与义务：《传染病防治法》第七条第2款对医疗机构的主要职责做出原则性规定，即：承担与医疗救治相关的传染病防治工作。本条款延伸的法定职责主要包括：对传染病患者提供医疗救护、现场救援和接诊治疗；对门诊患者实行预检分诊制度；开展流行病学调查；建立严格的医院内消毒制度、防止医院内感染等。这部分法定职责主要体现在本法第二十一、二十七和五十二条等法律条款中^[9]。另有《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第二十六条，要求医疗机构配合有关部门进行传染病调查、采样与处理的法定职责。

　　本法第三十条规定了医疗机构及其从业人员传染病疫情报告的职责与义务。根据有关规定，各级各类医疗卫生机构（包括专科医院）均为疫情责任报告单位，医务人员、乡村医生、个体开业医师同为责任疫情报告人。与本法条款衔接的法律规范有：《执业医师法》第二十九条医师报告职责与义务；《突发公共卫生事件应急条例》第二十条医疗机构报告职责，第二十四条个人报告义务。《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条也明确规定了各级各类医疗机构以及门诊部、诊所、卫生所（室）的职责为疫情责任报告单位，第十六条执行职务的医务人员、乡村医生及个体开业医师均为责任疫情报告人。

　　本法第三十九条规定了医疗机构发现传染病时应采取的措施，特别规定了甲类传染病的隔离治疗、医学观察等防控措施，这是各级各类医疗机构必须履行的职责。本次COVID-19即是国家规定的乙类传染病按照甲类传染病管理，各医疗机构应熟知并掌握此条款中关于甲类传染病的防控要求。

　　本法第五十二条规定了医疗机构接诊和治疗传染病患者的相关职责：提供医疗救护、现场救援、预检分诊和接诊治疗；对不具备传染病救治能力的医疗机构应及时转诊。与本条规定衔接的法律规范还有《医疗机构管理条例》第三十一条、《突发公共卫生事件应急条例》第三十九条等规定。

　　2.医务人员个人应履行的法定职责与义务：包括《执业医师法》第三条医师职责，第二十一、二十二条医师执业权利与义务，第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”等规定。本法第二十八条“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，应服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣”的规定，是对所有执业类别医师（临床医师、口腔医师、公卫医师、中医师）在国家重大突发公共卫生事件中应履职的重要和优先条款。《护士条例》第十九条也规定了护士在突发公共卫生事件中应履行与执业医师相同的职责，并特别规定“护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作”。

　　对不能依法履行医疗机构及医务人员法定职责和义务者，上述法律规范也分别制定了相关法律责任的承担方式，主要包括：行政处分、行政处罚；注销医疗机构执业许可证、注销医务人员执业证书。对构成犯罪者，将依法追究刑事责任。

　　3.重大疫情期间口腔诊疗工作的开展：重大传染病疫情期间，口腔医疗机构是否可以暂停口腔患者的常规择期诊疗项目及门诊诊疗，法律上并没有明确的专属规定。《传染病防治法》第四十二条规定：“传染病暴发流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：……（二）停工、停业、停课；…….。上级人民政府接到下级人民政府关于采取前款所列紧急措施的报告时，应当即时作出决定”。根据此项规定，当口腔医疗机构处于传染病暴发、流行期间，为防止因防控条件不符合要求、防控物资储备不足，以及其他相关因素可能造成传染病在口腔诊疗中医–患之间、患–患之间的传播或流行时，暂停口腔门诊诊疗工作是有法可依的^[9]。需要注意的是，暂停口腔门诊应符合以下几个条件：一是因传染病的暴发流行，区域内已经启动重大公共卫生突发事件应急预案；二是指“必要时”，即诊疗工作首先应按照预防、控制预案实施，只有在紧急情况下方可采取本条紧急措施；三是须经县级以上人民政府批准，具体流程应当是县级卫生行政部门报请本级人民政府批准，由本级人民政府报请上一级人民政府批准；四是必须予以公告。同时，根据《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”的规定，疫情期间有能力处置口腔急症的医疗机构应在充分遵守防控措施的条件下，提供口腔急诊服务，这也是法律为保证人人享有公共卫生服务权利的同时，对医疗机构及医务人员规定的法定职责。

　　重大传染病疫情主要包括我国《传染病防治法》提及的37种传染病出现暴发流行、已发现或已被控制的传染病再度发现、新发传染病暴发流行以及人畜共患传染病在人际间的传播^[8]。面对突发重大传染病疫情，口腔医疗机构及其医务人员如何在诊疗工作中做到依法决策、科学防护非常重要。

　　1.坚持和遵循标准预防原则：人类对传染病的认知已有近800年历史，对医院感染和感染性疾病的认知也有近400年历史^[10]。随着医院感染防控研究的不断深入，20世纪以来各国感控组织相继成立，感控方法与原则逐步建立并规范，21世纪以来感控措施更是日趋成熟，其中感染控制的首要原则——标准预防基本原则被世界卫生组织和全球感控专家确立为首要和必须。本次COVID-19疫情发生后，2020年1月25日世界卫生组织发布了第1版《疑似新冠病毒（nCoV）感染卫生保健中的感染防控临时指南》^[11]，该指南至今仍适用。指南主要针对可能发生或发现的COVID-19疑似病例，提出在卫生保健环境中预防或限制传播的感染防控策略。主要包括：①确保分流、早期识别和控制源头（隔离疑似患者）；②对所有患者采取标准预防措施，手卫生、呼吸礼仪、根据风险评估使用适合的个人防护用品等；③对疑似感染病例实施经验性额外预防措施；④实施管理控制，其中要求对医务人员是否遵循标准预防的依从性进行监管；⑤使用环境和工程控制，通风、环境清洁、保持1 m空间间隔、保证清洁和消毒流程的一致性与正确性；⑥门诊患者照护建议，强调感染防控的基本原则和标准预防措施适用于所有卫生保健机构，包括门诊和初级保健机构；对感染者采取适当的附加防护措施。

　　国家卫生健康委员会自COVID-19疫情以来，先后发布了多部多版《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第1版至第4版）、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》以及《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）》，均将标准预防这一针对所有患者和医务人员采取的预防感染措施放于首位，同时提出与标准预防相适应的预防原则和管理要求。再梳理学习美国疾病预防控制中心《牙科保健机构感染控制指南》、英国卫生部2017年《牙科诊疗感染控制指南》、澳大利亚牙科协会2015年《澳大利亚牙科协会感染控制指南》、加拿大牙科协会《牙科诊所的感染预防和控制：一个改善安全性和依从性的机会》，以及中国香港地区原卫生署2009年《牙科感染控制指南——基本方案》等口腔专业感控标准^[12-16]，可以清晰看到标准预防原则和措施始终是口腔诊疗防控各类感染的基本原则。本次COVID-19疫情中，据初步调查与了解，位于重点疫区的某省口腔医院在早期尚不完全知晓和了解COVID-19是一种传染性极强的新发传染病时，依托医院内完善的标准预防措施和规范的感控流程，尚未出现经由口腔门诊诊疗行为导致医务人员感染COVID-19的病例，很好地证明了严格落实标准预防措施是控制传染病流行的最佳基本原则。

　　2.科学规范地采用额外预防原则：本次疫情期间，口腔诊疗中产生的气溶胶能否导致2019-nCov感染这一话题引起了口腔医务工作者的思考与担忧，有学者开始以多种方式理性探讨和研究气溶胶的过去、现在与未来。安娜等^[17]分析了口腔诊疗环境中因喷溅操作产生的飞沫、气溶胶的成分构成，其与致病微生物空气传播的物理学原理及相互关系，探讨了气溶胶与口腔诊疗行为模式的关系，提出了对口腔诊室这一特定环境空气中微生物的干预措施，即：空气净化、术前含漱、应用强力吸引装置、诊疗椅位合理布局、加强医务人员自身防护以及诊疗流程分级防护等。在传染病多发、高发且很多问题尚待研究和循证的阶段，上述意见与建议不失为对口腔诊疗阻断气溶胶传播的科学防护建议，也是口腔急诊开展相关诊疗工作的防控要点。

　　世界卫生组织发布的《疑似新型冠状病毒（nCoV）感染卫生保健中的感染防控临时指南》，其针对疑似感染病例建议采用“实施经验性的附加预防措施”，是指在标准预防基础上采用与“接触和飞沫预防”相关的附加措施。这些“经验性附加预防措施”是基于世界卫生组织感控专家亲历、分析、研究全球传染病暴发流行的经典防控经验总结而成，具有实证的经验科学价值，值得学习和借鉴。同样，国家卫生健康委员会发布的多部诊疗防控方案或指南，也是根据我国临床医学、公共卫生学和感控学专家的实证性经验总结而成，具有重要的防控指导意义。再复习前述美国、英国、澳大利亚、加拿大以及中国香港地区牙科感控措施或指南、建议等^[12-16]，其提出的额外预防措施均适用于诊治传染病、感染性疾病以及发生重大传染病的诊疗环境。上述理念与防控措施也是我国感控专家的共识。口腔医疗机构及其从业人员应加强口腔专业感控知识的培训，规范实施标准预防与额外预防措施，科学对待突发重大传染病疫情中的感染传播途径，依法科学应对和防控COVID-19，从而为后续转入常态化的口腔医疗接诊模式做好应对感染防控的准备。

　　COVID-19疫情发生以来，全国口腔医疗机构及其医务人员积极投入到国家整体防控布署与行动中，开展了大量积极有效的疫情防控与科学研究工作，显示了口腔从业人员在国家重大突发传染病疫情中的忧患意识和职业素养，考量了口腔行业在重大公共卫生事件中的理性态度与科学求实的基本水准。目前，学界对2019-nCoV尚有很多未认知和待研究，疫情后期的口腔诊疗工作已在陆续恢复，依法履行职责、科学实施防控仍然是战胜疫情和保障诊疗安全的重要条件。

（参考文献略）