本文已获授权，转自：国际口腔医学杂志
作者：
潘剑1 曹昊天2 刘济远1 王了1 刘显1 廖学娟1
作者单位：
1. 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床研究中心 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科 成都 610041；
2. 中山大学孙逸仙纪念医院口腔科 广州 510000
[摘要] 口腔医护人员长期暴露在各种致病因素之中，其中对传染病病原体的暴露是威胁口腔医生身体健康的一个重要因素。病原微生物在口腔诊疗过程中传播的基本途径有：血源性传播、飞沫传播、接触传播以及气溶胶传播。通过这些途径，微生物群落如朊毒体、病毒、真菌、细菌等得以传播。2019年12月以来，随着由2019新型冠状病毒（2019-nCoV、SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉爆发，口腔诊疗过程中产生的气溶胶带来的感染风险也迅速被人重视。本文总结目前人们对传染性疾病在口腔诊疗环境中传播和风险因素的相关研究，以便口腔医生参考做好相关防护，避免职业暴露的发生。
[关键词] 新型冠状病毒感染肺炎； 职业暴露； 传染病； 气溶胶
口腔医护人员长期暴露在各种致病因素之中，其中对传染性疾病病原体的暴露是威胁口腔职业者身体健康的一个重要因素[1]。病原微生物在口腔诊疗过程中传播的基本途径有：血源性传播、飞沫传播、接触传播以及气溶胶（aerosol）传播。通过这些途径，微生物群落如朊毒体、病毒、真菌、细菌等得以传播。
2019年12月以来，由2019新型冠状病毒（2019-nCoV、SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉爆发，并迅速上升为国际关注的公共卫生事件[2]。随着各省市陆续启动重大公共卫生事件I级响应，口腔诊疗过程中产生的气溶胶带来的感染风险也迅速被人重视。本文意在总结目前人们对传染性疾病在口腔诊疗环境中传播和风险因素的相关研究，以便口腔医生参考做好相关防护，避免职业暴露的发生。
1 传染性疾病在口腔诊疗过程中传播的途径及防护
传染性疾病口腔医生职业暴露风险的途径主要有：1）血源性传播：病原微生物通过被感染病人的血液传播[3]；2）飞沫传播：病源微生物通过患者打喷嚏时播散的唾液和体液进行传播[4]；3）接触传播：直接对病人或污染器械的接触[5]；4）气溶胶传播：病源微生物通过涡轮手机产生的气溶胶进行传播[6]。4种传播方式常通过混合方式传播，如医护人员接触到被飞沫污染的环境表面。
在血源性传播中，乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）等病毒的传播[7-8]，被认为是对口腔医生身体健康带来危险最大的威胁。血源性传播中，最常见的途径是锐器伤，约占95.67%，口腔门诊锐器伤中，手是锐器伤最常见的部位。前6位锐器伤分别为：探针、钻针、扩大针、注射针头、拔髓针及结扎钢丝[9]。全球范围内，6%~30%的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、5%~10%的丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及0.3%的人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者是通过锐器感染的[10]。预计全球范围内有3 570万卫生工作者和相关职业人员暴露于经皮锐器伤引起的病原体血源性传播中[11]。规范操作和反复培训是避免血源性传播和接触传播的主要方式，定期的培训和评估是十分必要的[7]。
空气中，细菌、病毒乃至真菌，常通过飞沫传播[3]。其中，单纯疱疹病毒被认为是通过此途径传播的危险性最高的一种病原体[12]。流感病毒常通过接触、飞沫和气溶胶传播[1,13]。
气溶胶传播是飞沫混合在空气中，形成气溶胶，吸入后导致感染的传播方式。由于超声洁牙机和高速手机的使用，气溶胶传播是口腔诊疗过程中较为特殊的传播方式，做好防护尤为重要。口腔医生无法通过单一途径减少口腔诊疗过程中的气溶胶感染。必须通过个人防护、橡皮障的使用、高效的室内空气过滤器、强吸吸唾、紫外线消毒的通风系统以及治疗前预防性漱口等多方面进行防护[6,14]。口腔内的军团杆菌是通过气溶胶途径传播的主要病源微生物[15]。此外，腺病毒、流感病毒、（包括高致病性流感病毒如H1N1）、EB病毒（Epstein-Barr virus）、结核分枝杆菌被证实存在于口腔诊疗环境的气溶胶中[1,16]。在有创操作中，血液和其中的病原体可随涡轮机产生的气雾产生气溶胶，被认为有传播HBV、HCV和HIV的风险。即使在关闭冷却水的超声波洁治过程中，仍有血液、唾液以及病原体形成的气溶胶[17-18]。
在口腔医学以往的文献中，气溶胶常被翻译为气雾，而飞沫传播常被写作唾液传播，两者皆属于空气传播。此种定义着重于传染颗粒大小而忽视了胶体形成后传播距离的扩大。气溶胶传播是指病原体的直径小于50μm微粒的空气传播。较小的气溶胶（直径0.5~10μm）可以进入肺泡，被认为最具有传染性。相对应的，飞沫传播的微粒直径大于50μm[19]。通常认为，气溶胶传播对口腔医护的健康，更具威胁[17]。同时，随着飞沫中水份的减少，飞沫中的颗粒变小，飞沫核变成气溶胶传播的来源之一[19]。可见，防护气溶胶传播，在口腔诊疗过程中职业暴露防护的重要性。
个人防护用品，如面罩、手套、护目镜的使用可以阻挡大多数飞沫[1]。N95型口罩[美国国家职业安全卫生研究所（National Institute forOccupational Safety and Health）认证的颗粒物防护口罩中的一种]，可以滤去气溶胶中的99.7%的腺病毒、流感病毒以及99.3%的PM2.5细颗粒物（指环境空气中空气动力学当量直径≤2.5μm的颗粒物）[1]。但是研究[18]表明，在超声波洁牙后30 min内，诊室内仍有气溶胶。湿润情况下，H1N1病毒可在气溶胶中存活1 h[20]。所以，在操作结束、医护人员摘掉防护用品后，仍有被感染的风险。一种有效的措施是在超声波洁治、涡轮机操作前，使用0.1%氯己定漱口液漱口[6]。此种方法可以改善患者口腔卫生状况，大量减少气溶胶中的病原体含量。但是对于生物膜内的微生物和咽腔内呼吸道病原体，起不到消除作用。同时，氯己定漱口，对于2019-nCoV（SARS-CoV-2）没有作用[21]。
另外，在气溶胶产生的污染中，术者的右臂和助手的左臂是受污染最重的区域。其次是头部、胸部及面罩内侧。做好这些部位的防护，以及严格的手卫生，是防护中值得注意的[18]。此外，减少气溶胶产生的较经济的方法，是始终在操作区域使用大口径吸头的强吸吸唾。研究[17-18]表明，使用8 mm或更大直径的强吸管，可减少93%~96%的气溶胶，而小口径的强吸管则不足以吸走绝大多数气雾。强吸的使用依赖于四手操作和操作技巧。
笔者认为，中国由于人口稠密，大型口腔医院较多。在气溶胶传播疾病的防护工作中，高效的室内空气过滤器、紫外线消毒的通风系统的配备尤为重要，有助于减少病原体的远处传播和诊室间传播。另外，参考国内外先进经验，在制度建设上，赋予医院感染管理科专家较高的行政级别和话语权，也有助于减少传染病在口腔诊疗过程中的传播。对于气溶胶传播感染的各种措施详见表1。
在此次新型冠状病毒肺炎疫情中，出现一些案例，支持气溶胶传播的可能性，如途径武汉的列车，在无接触史的情况下，出现了确诊病例。理论上，气溶胶传播增加了病毒的传播能力。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》[21]指出：2019-nCoV（SARS-CoV-2）主要经飞沫和接触传播，通过气溶胶传播尚待明确。
2 口腔诊疗环境中，对口腔医生身体造成威胁的传染病的主要种类
2.1 流感病毒
在口腔治疗的防护研究中，人们普遍重视HBV、HCV和HIV带来的危害，而忽略最普遍的流感病毒的防护。甲型流感病毒变异频繁。H1N1具有高致病性，常通过飞沫、接触和气溶胶传播[13]。患者临床症状为肌肉酸痛、咽喉肿痛、发烧、头痛、咳嗽等。除了要做好本文上述防护工作，对于疑似患者，在进行治疗前，建议查血，以便于采取早期干预，并且避免因接诊诊室内出现交叉感染[13,16,20]。同时，医患双方规范和积极的手卫生对保护医患免于交叉感染至关重要。每年注射流感疫苗，被认为是防止感染的有效举措[22]。
2.2 SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）
SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）可引起重症急性呼吸综合征，有较强的传染性和致病性，主要传播途径为飞沫传播和接触传播，其中SARS-CoV、MERS-CoV明确可通过气溶胶传播，2019-nCoV（SARS-CoV-2）-通过气溶胶传播尚待明确[19,21,23-24]。目前为止，未发现口腔科诊疗环境中上述病毒的传染。但是，上述3种病毒都发生了医护人员的感染[21,23]。同时，SARS-CoV、MERS-CoV气溶胶传播病例表明，气溶胶传播可使病毒感染距离增加[25]。学界普遍认为，口腔超声洁治及高速涡轮手机的使用，产生气溶胶，可增加上述病毒传播的风险[19,23,26]。笔者认为，之所以没有发生口腔诊疗环境中的感染，是因为卫生工作者效应（healthyworker effect，HWE）[27]。由于这3种病毒的感染，引发了国际关注的公共卫生事件，口腔医护人员做了较好的防护，同时患者和医护人员都采取非急诊延迟就诊的策略，减少了感染的发生。但并不代表这暴露风险较低，从而可以对防护产生松懈。
在新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间，对于急诊必须处理的病例，除了应做好积极手卫生以及气溶胶传播防护，还应减少涡轮机及超声洁牙机的使用。操作时减少咽反射、咳嗽和尽量使用橡皮障。由于现有研究缺乏，依据中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的经验以及部分地区的要求[28]，笔者建议在新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间施行“一患一室”，每位到访者结束治疗后，都应进行必要的空气和表面消毒[23,25,29]。对于儿童患者，可适当采用镇静剂，帮助其放松和减少咳嗽[19,27]。应正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手[30]。
对于新型冠状病毒肺炎，口腔门诊与口外病房应设置三级预检分诊，重点询问流行病史：1）来院前14 d内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状？2）来院前14 d内是否曾到过武汉市及周边地区，或其他有病例报告的社区？3）来院前14 d内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？4）来院前14 d内是否接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人？5）来院前14 d内接触的人群，是否有多人出现发热、咳嗽等感冒症状者？6）来院前是否有不明身份的多人聚餐、聚会或近距离接触史？对于外地患者还应详细询问所乘坐过的交通工具，如为公共交通工具，应记录乘坐日期、航班或车次及座位号[21]。
2.3 乙型肝炎病毒
HBV在人群中广泛传播，其在口腔内主要聚集于龈沟内[31]。据估计，通过被HBV污染的锐器所伤害而导致感染HBV的概率约为6%~30%[11,32]。研究[4]显示在口腔医生和口腔颌面外科医生中感染乙型肝炎的概率是正常人群的3和6倍。由于感染人口基数的差异，口腔医生在治疗乙型肝炎患者的过程中被感染的概率是在治疗AIDS患者时被感染概率的57倍。对于口腔医生，死于HBV感染的带来的疾病是死于HIV感染风险的1.7倍[33]。但是，囿于固有观念，医护人员对HBV的防护意识远远低于HIV[34]。注射乙型肝炎疫苗是有效防止HBV感染的措施，乙肝抗体在注射后5年左右自行衰减。这提醒口腔医生，定期复查乙肝5项检查和接种疫苗[35]。
2.4 丙型肝炎病毒
HCV主要通过血源性传播。90%的感染者无明显症状。但随着时间的推移，将会发展为慢性肝炎、肝硬化以及肝癌[36]。由于传播方式相似，HCV患者和HIV患者有30%的重复感染[37]，暴露于HIV患者增加感染HCV风险，反之亦然。感染HCV的患者，较易因口腔疾患而就诊[36]。HCV的RNA可在口腔诊疗环境中被检测到，一般可以在环境中存在5 d[38]。HCV可以在被感染者的唾液中查到，大概83%的感染者会伴发HCV相关的涎腺炎[39]。这增加了HCV在口腔诊疗过程中传播的风险。目前为止，HCV无有效疫苗预防。
2.5 人免疫缺陷病毒
许多HIV感染患者首发症状发生于口腔中，这增加了口腔医生在诊疗过程中暴露风险。但是口腔医生中AIDS患病率低于正常人群[3]。如前所述，经皮锐器伤是HIV感染的主要途径。规范操作和定期培训，是避免口腔治疗过程中此类感染的主要方式。另外，还应避免气溶胶，伤口接触等混合途径传播。
2.6 单纯疱疹病毒
单纯疱疹病毒感染经常累及口腔、生殖器、以及角膜。常通过唾液传播。由于其广泛传播和高致病性，是口腔医生面临的重要职业暴露因素[40]。该病毒主要聚集于三叉神经，也有部分人群的唾液中可检出该病毒[40]。据Lewis等[12]统计，口腔医生中，被单纯性疱疹病毒感染后常发生疱疹性瘭疽和疱疹性角膜炎，大大高于正常人群。
2.7 结核分枝杆菌
结核病常通过飞沫和气溶胶传播[19]，在很长一段时间内被认为对口腔医生最具威胁的病原体[41]。结核分枝杆菌被认为对口腔医生有着特别的威胁。来自患者咽部的结核杆菌，常通过医生操作时引起的咳嗽、气雾等播散到空气中，给口腔医生带来了较大的感染风险[19]。
2.8 军团杆菌
军团杆菌主要口腔生物膜中大量繁殖，其感染会引起急性肺炎或其它流感样疾病，如庞蒂亚克热。此类细菌常被发现于阿米巴虫体内，以助其传播[15,42]。
3 对于传染病职业暴露因素综合评估
口腔医护易暴露在不同病原体面前，并不等同于有较高的职业暴露风险。比如前述，口腔医生暴露于HIV、SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）的风险较普通人较高，但真实的感染率较普通人较低。对于口腔医护人员传染病职业暴露的评估，需综合各种因素，同时考虑卫生工作者效应。
Capilouto EI等[43]曾经于1990年提出计算口腔医生暴露于某种传染病面前而被该疾病感染的风险的数学模型。并运用此模型对少数疾病通过口腔医生操作导致医生感染的累积风险在小范围内进行了统计。公式如下：
其中，p=人群中某疾病的感染概率；i=口腔医生发生职业暴露的意外事件的概率；b=该病源体通过相应途径传播导致感染的概率；m=年患者访问量；n=每位患者的年访问次数。
由此公式，Capilouto等[33]统计出在1年中，口腔医生因职业暴露感染乙型肝炎的概率为0.34%。公式中的p值比较固定，i值可通过相应宣教和培训，提高防护意识，从而降低。但是在短期内不会有较大变化[44]。由此可见，在国内，患者年访问量（m）巨大的情况下，注重预防、提高效率、减少每位患者访问次数（n），是减少职业暴露的另一种有效方式。
4 卫生工作者效应与职业暴露
Shang等[27]的团队对1985—2009年的既有资料进行统计，发现虽然口腔医生有这么多的职业暴露因素，但是在资料覆盖的时间段，口腔医生的死亡率远远小于正常人群的死亡率。而将各种暴露因素可能导致的疾病进行分类统计，显示只有因为心血管疾病以及意外死亡2项中，口腔医生的死亡率高于正常人群。而心血管疾病的高发，可能与高度紧张有关[45]。
类似的情况，归功于HWE现象，即卫生工作者的寿命高于其他人员。据报道，此现象可以减少大概20%~30%的暴露风险[46]。而这种现象产生的机制是，卫生工作人员对疾病的知识和了解要高于普通人群，从而促使他们采取了一些措施。该效应提示，并非未出现感染或者出现感染的概率较低，就代表暴露风险较低，从而可以对防护产生松懈。
5 总结
新型冠状病毒肺炎的爆发，对口腔诊疗和护理带来了巨大的挑战。本文结合口腔诊疗中，医护人员暴露于各种病原体的特点，结合人们对传染性疾病在口腔诊疗环境中传播和风险因素的相关研究，对防护措施进行总结。期望可以对疫情防控和今后口腔诊疗过程中传染病的防范提供参考。
6 参考文献（略）
（ 国际口腔医学杂志 ）
