编者按：这是一篇来自武汉口腔临床一线医务工作者的思考和经验。在流行病疫区，口腔临床管理从严、甚至过正均可对有效防控疫情做出有益的贡献。但是，在非疫区，在疫情过后，一切归于正常之时，我们口腔门急诊中，仍会面临其他的传染性疾病，如结核、乙肝、甚至HIV阳性。那么，哪些院感防控措施是应该常抓不懈的？哪些措施是在日常口腔临床工作中已纳入规范或需要增补的？平时，我们口腔医务工作者的感控意识如何？对感控措施和管理条例的执行力度和到位程度如何？当传染病来临之际，尤其是对于新型传染病突袭而至之时，我们口腔临床应该如何应对？我们所需加强的防控措施是哪些？其中还存在诸多的临床问题尚未认识，还有更多的科学问题尚需探讨和解决。我们作为医学科技工作者，应该冷静思考、循证探索，作出科学的判断，真正把口腔诊疗中的院感防控工作做实做好。
下文已获授权，转自：
中华口腔医学杂志, 2020, 55(4).
口腔诊疗中新型冠状病毒感染的防控
作者：李智勇1 孟柳燕2
单位：1武汉大学口腔医学院医疗质量控制办公室; 2武汉大学口腔医学院牙体牙髓科
通信作者：孟柳燕, Email：mengliuyan@whu.edu.cn
摘要
新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情在短期内扩散至全球25个国家和地区，确诊和死亡病例数量持续上升，成为被世界卫生组织认定的“国家关注的突发公共卫生事件”。正确的防控措施可以阻断新型冠状病毒在医院内的传播，降低感染发生风险，有效防止疫情的进一步扩散。口腔专业因诊疗操作的特殊性，交叉感染的风险较高，严格的防控措施尤其重要。本文从新型冠状病毒的流行病学特点、口腔诊疗医院感染特点、患者评估以及诊疗操作和环境的防控等方面进行讨论，并提出相应的建议。
新型冠状病毒自2019年12月发现以来，其引发的肺炎——新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）传染性强，人群普遍易感[1]。最近，这一病毒被正式命名为严重急性呼吸道综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。国家卫生健康委员会收到各地上报确诊、疑似和死亡病例数不断攀升[2]。有研究报道可能存在包括医护人员在内的院内感染，比例高达41%[3]，疫情防控形势严峻。
2020年1月以来，全国多个省市相继启动公共卫生突发事件一级应急响应，鉴于口腔诊疗操作的特殊性，交叉感染风险高，建议私立口腔医院和门诊暂停可择期的诊疗项目，公立口腔专科医院和综合医院口腔科保留口腔门诊急诊。口腔诊疗过程中采取正确的防护措施是预防医院内感染的重要手段。目前，有关呼吸道疾病传播期间尤其是NCP疫情期间口腔科诊疗防控的文献较少，笔者根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》和《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》[1，4]，查阅国内外口腔诊疗感染预防和控制相关的指南和文献，结合笔者临床经验，提出相应的防控建议，供口腔医务人员参考。
一、流行病学特点
NCP患者是主要的传染源，无症状感染者也可能成为传染源，且人群普遍具有易感性[1]。目前传播途径有：①经呼吸道飞沫传播，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，存在于患者呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞中的病毒通过飞沫直接被易感者吸入导致感染；②接触传播，密切接触者手被病原体污染后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染，血液或带血体液中病原体也可经黏膜或破损的皮肤进入人体造成感染；③气溶胶传播和粪-口传播途径尚待明确。
二、口腔诊疗中医院感染的特点
口腔诊室是集检查、诊断、治疗为一体的空间，结构环境特殊，初、复诊病人较多，医护与患者接触密切、频繁。由于新型冠状病毒感染性较高，且传播方式尚未完全明确，无症状的感染者也可能成为感染源，使口腔医务人员面临接触新型冠状病毒的风险。
口腔诊疗具有其特殊性。在口腔检查时，医护人员与患者面对面近距离接触。患者出现咳嗽、打喷嚏，口腔操作时切削牙体硬组织或使用超声器械等，可使患者的分泌物、唾液或血液向周围飞溅。若无防护措施，大颗粒液滴可直接喷溅污染医务人员的眼结膜、口鼻黏膜造成感染；雾化的分泌物、唾液、血液形成直径较小的气溶胶粒子悬浮于空气中，吸入后也可造成医护人员与患者之间或患者之间的交叉感染。口腔科器械种类繁多，使用后可附着各种致病微生物。当医护人员的手接触这些污染器械，尤其是尖锐器械时，若不慎扎伤，病原体通过血液进入扎破的皮肤，或直接接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染[5]。
三、患者评估
口腔门诊应建立预检分诊以筛查发热患者。预检处应保持良好通风，分诊人员配备快速体温监测设施、物品、皮肤表面消毒剂及个人防护用品（表1）。对就诊患者，应常规测量体温并询问：①是否有发热症状或咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状？是否使用了退烧药等？②近14天内是否有疫区旅行史或居住史？③近14天是否与确诊为NCP、发热患者或有呼吸道症状的患者接触？
门诊预检分诊时如发现发热患者，应登记其个人信息，及时给予患者至少为防护级别的口罩并指导患者立即至综合医院发热门诊就诊。如患者在近14天内曾有疫区旅行史、居住史或接触史，建议患者自行隔离，至疫情解除后再行口腔检查。
在疫情传播地区，口腔医护人员难以甄别无症状感染者和普通人群，应以口腔急症处理为原则[5-7]。
有文献报道，SARS-CoV感染患者治愈后，口腔诊疗应延至出院1个月后进行[7]。NCP患者治愈后是否采取类似措施，尚无相关报道。
四、诊疗操作防控
目前对呼吸道疾病传播期间口腔医疗机构诊疗操作防控尚无统一认识。建议口腔医护人员接诊过程中应做好个人防护，在缓解患者疼痛的基础上尽量减少或避免可产生飞沫和（或）气溶胶的操作（表2）。
1.个人防护：
（1）手卫生：严格的手部卫生措施是防止任何传染源（包括新型冠状病毒）传播的一种简单有效的方法[1，4-5，8]。与其他冠状病毒相比，新型冠状病毒在体外存活时间较长。这加强了对良好手部卫生的需求，以及对物品表面进行彻底消毒的重要性。
口腔医护人员工作期间不戴个人物品；非清洁的手不接触口、鼻、眼等部位；在诊疗工作和摘脱个人防护用品过程中，严格执行手卫生，按照七步洗手法洗手；严格落实“两前三后”的手卫生原则，即接触患者前进行无菌操作前，接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后进行手卫生；配备合格的清洁剂、手消毒剂、干手设施（纸巾、干手机）等；戴手套不能代替洗手，脱手套后需要进行洗手或手消毒。
（2）个人防护用品：包括手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣和防护服等，旨在防止眼、口、鼻部等部位皮肤和黏膜接触患者唾液、血液或其他体液的飞溅。医务人员应掌握各类防护用品的选择指征及使用方法，能正确且熟练地穿脱防护用品。
飞沫传播是新型冠状病毒的主要传播途径之一。医用外科口罩对日常的口腔诊疗可提供足够的保护，但此类口罩并不能被用来抵御如结核杆菌或直径小于5μm的飞沫核[9]。根据WHO的建议，接触NCP患者，需佩戴防护等级等同于或高于美国国家职业安全与卫生研究院认证的N95口罩或欧盟FFP2标准的口罩[10]。建议口腔医务工作者根据不同岗位及操作的感染暴露风险，工作时佩戴口罩（表1）。佩戴口罩前清洁双手，口罩应完全覆盖口鼻和下巴，与面部吻合严密，内里不戴其他口罩，检查佩戴的严密性，且口罩持续使用时间不超过4 h。
个人防护用品在诊疗过程中一旦被血液、体液、分泌物等污染，应立即更换或做消毒处理。在治疗中不能用手触摸口罩、护目镜、防护面罩以及非治疗区域。隔离衣在诊疗单元（椅旁）使用，离开诊室需脱下；脱去手套、口罩、隔离衣等防护用品后立即进行手卫生；脱下防护用品时手应避免接触污染面，隔离衣里朝外放置。
使用后的护目镜和防护面罩使用75%乙醇清洁消毒或放入500~1 000 mg/L的含氯消毒剂中浸泡30 min后流动水冲洗，晾干备用；更换工作服，下班后有条件者可淋浴，无条件者可洗手、洗脸、洗头，回家后建议先淋浴。
2.四手操作：口腔诊疗中四手操作可以提高医疗质量和工作效率，有利于感染控制[11]。有条件的地区，护理人员应按治疗需要准备相关器械与物品，保证一人一用，防止交叉感染。在诊疗过程中使用强、弱吸引器及时吸唾，可减少飞沫、气溶胶等产生。值得注意的是，使用弱吸引器时，应嘱患者勿闭唇咬住吸头、吸引器柄部尽可能位于患者口腔下方，且不要同时使用强吸引器，以避免产生回吸导致交叉感染[5]。
3.口腔检查：口腔检查前，患者可使用聚维酮碘（1%）、西吡氯铵（0.05%~0.10%）或含香精油成分的漱口水等漱口，有效降低口腔操作产生的飞沫、气溶胶中的微生物数量[5，12]。体外研究表明：聚维酮碘含漱液可抑制SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）的活性[13-14]，西吡氯铵溶液也可抑制MERS-CoV活性[15]，对新型冠状病毒是否有抑制作用尚未见报道。
口腔检查时，应避免引起患者咳嗽、咽反射的操作，可调节患者体位，使患者处于放松状态，必要时使用牵拉器，及时吸唾。检查时应尽量避免使用三用喷枪，防止飞沫、气溶胶等产生。如需进行冷热诊测试，应尽量减少小冰棒或热的牙胶条对患者的刺激，或可改用电活力测试检测牙髓活力。
口内X线片是目前最常使用的口腔影像学检查。但胶片在口内放置时，可刺激患者唾液的分泌。部分患者牙弓狭窄、口底较浅、咽反射敏感，可能对胶片存在不适，引发恶心、咳嗽、呕吐，带出飞沫[16]。因此，在NCP疫情期间，可考虑选择口外成像技术，包括曲面体层X线片和锥形束CT。
4.口腔急症的处理：口腔急症是指在短时间内迅速发生和发展，需即刻进行治疗的口腔疾病，主要包括牙齿疼痛、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面部外伤及感染等[17-18]。
（1）牙齿疼痛：患者主诉的牙齿疼痛主要包括龋病、牙髓炎、根尖周炎、咬合痛及智齿冠周炎等。若患者在服用消炎止痛药后仍疼痛难忍，前来就医，可行常规口腔检查及诊断。必要时使用橡皮障隔离患牙，对症治疗。橡皮障的使用，可以有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物[19]。若需使用高速手机或超声器械，应配合强吸引器操作，可减少操作过程中93%的飞沫和气溶胶[20-21]。
若需使用注射器（包括局部麻醉注射或局部冲洗），应检查注射针头是否通畅。按压活塞时应缓慢下压，或使用带螺口的注射器，防止液体迅速喷出产生飞沫。开髓后如需暂封，冠方可使用成品暂封材料直接充填；如需延长暂封时间，髓腔内可放置暂封材料，冠方玻璃离子充填，以减少细菌渗漏。根据患牙情况，择期完成后续治疗。
（2）牙外伤：牙震荡，建议观察。牙脱位根据患者年龄、牙脱位程度、根尖发育情况以及患牙离体时间等决定行观察、局麻下复位、松牙固定和（或）根管治疗等处理[22-24]。操作时动作宜轻柔，以最大程度减少患者血液及唾液溅出。
牙折患者若缺损较小，可建议择期治疗；若累及牙本质，患者冷热刺激敏感，可行间接盖髓、玻璃离子充填，择期树脂修复。若患牙露髓，可视牙髓活力及根尖发育状况决定行直接盖髓、活髓切断或牙髓摘除术，且在局麻后橡皮障强吸下操作。如患牙无法保留，建议在局麻后微创拔牙；如需缝合的拔牙创口，建议使用可吸收缝线严密缝合，以减少患者复诊次数。
（3）颞下颌关节脱位：通过询问病史及口腔检查确定脱位类型，医护人员在做好个人防护措施下行手法复位加限制下颌运动的治疗方法，择期下一步专科治疗。如外伤导致髁突骨折，在保守治疗无效的情况下建议择期手术治疗。
（4）口腔颌面部创伤和（或）感染：对面部软组织挫伤患者，可行清创缝合术。建议缓慢冲洗伤口，及时使用吸引器，避免喷溅。对口腔颌面部复合伤未危及生命者，可在紧急处理后延期手术；如有危及生命者应紧急入院治疗，做好患者以及医护人员的防护。
牙龈、黏膜等浅表组织脓肿，触及明显波动感，可行脓肿切排术，并冲洗脓腔、开放引流，抗炎治疗。口腔颌面部间隙感染，不影响患者呼吸、不危及生命的，可建议抗炎治疗3~5 d；若不缓解或进行性加重则应及时开放引流；对影响患者呼吸、危及患者生命的口底多间隙感染，应紧急收入院治疗。
需要注意的是，口腔颌面部创伤和（或）感染患者常伴体温升高，可通过流行病史、病因、临床检查、血液分析和胸部CT等方法与新型冠状病毒引起的发热进行鉴别诊断。
（5）口腔颌面部出血：牙龈炎症，口腔颌面部血管瘤、血管畸形破裂，拔牙创口处理不当，或患者有血液系统疾病时可出现口腔出血。若局部少量渗血，可嘱患者保持口腔卫生，择期治疗；若出血明显或出血量多时，医护人员在做好个人防护措施的情况下可采取创口压迫，碘仿纱条填塞止血，或严密缝合止血，必要时使用止血药。如患者有血液系统疾病，建议在内科医师指导下用药。
五、诊疗环境防控
1.诊疗环境消毒方法：目前尚无依据严格方法学制定的NCP疫情期间的院内诊疗环境消毒方案。国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》符合临床需要（表3）[4]，具有可行性，可在没有更优方案时应使用，各医院也可根据实际情况在一定限度内进行调整[25] 。
2.诊疗环境防控注意事项：诊室内可使用紫外线照射，每天2次，每次30 min；保持良好的通风，每天2~3次，每次至少30 min。诊疗区域应加大患者物理间隔，对于非独立牙椅诊室，可间隔一台牙椅安排就诊。诊疗区域台面尽量少摆放物品，不可摆放个人生活物品。
地面湿式拖地，每天2次，每次用500 mg/L含氯消毒剂；遇疑似或确诊NCP病例，应用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒对物体表面和地面消毒。地面和物体表面消毒的抹布、拖布等清洁用品应标识清楚，分区使用，使用后按规范消毒。
六、医疗器械和物品管理
医疗器械和物品的妥善处理是防止疫情扩散和医院感染的有效措施。在口腔诊疗中对医疗器械和物品的处理应注意：①尽量选择一次性诊疗用品，非一次性诊疗用品应首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌。②需重复使用的织物，先用 500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，然后按常规清洗；或采用水溶性包装袋盛装后直接投入洗衣机中，同时进行洗涤消毒 30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量[5]。③对疑似或确诊的新型冠状病毒感染患者使用后的可复用器械、器具和物品，应即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒剂的容器中消毒30 min，用双层器械回收袋密闭封装，包外标明“特殊感染器械”字样，通知消毒供应中心集中收送。
七、医疗废物管理
所有医疗废弃物的处置应遵循《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求。对疑似或确诊患者进行口腔诊疗操作后的医疗废物应使用双层防渗漏医疗废物专用包装袋盛装医疗废物，专用袋、锐器盒的外表面应有“特殊感染”的醒目标识，盛装前认真检查确保其无破损、无渗漏，封口严密。按医疗废物处置要求进行登记后运送，运送医疗废弃物的运送工具和存放处可选用含有效氯1 000 mg/L 的含氯消毒液消毒处理[26]。
面对此次突发的NCP重大疫情，虽然还有许多未知、亟待解决和需要深入研究的问题，包括对于重大突发公共卫生事件的快速应对与处理、新发致病微生物传播的阻断与防控、新发传染病的诊断、临床疾病的认知等，相信随着对新型冠状病毒研究的进一步深入，国家对防控措施的进一步加强，疫情必会得到有效控制。在疫情防控期间，口腔医务工作者应积极学习新型冠状病毒防控知识，做好患者管理工作，在诊疗操作过程中做好个人防护，预防交叉感染，防止疫情扩散，确保医疗质量和患者安全。
志谢 中山大学光华口腔医学院章小缓主任医师和武汉大学口腔医学院程勇教授的指导性建议、武汉大学口腔医学院夏天娟副主任护师、李智主任医师、蔡育主任医师、张露主任医师对临床问题的建议以及王富市博士的文献检索
（参考文献略）
( 中华口腔医学杂志 )
