新型冠状病毒肺炎防疫期口腔患者的心理干预

新型冠状病毒肺炎防疫期
口腔患者的心理干预

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引用本文：瞿星, 周学东. 新型冠状病毒肺炎防疫期口腔患者的心理干预[J]. 中华口腔医学杂志, 2020, 55(4). DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20200213-00053.

作者：瞿星¹ 周学东²

单位：¹四川大学华西口腔医院循证医学教研室,成都 610041；²四川大学华西口腔医院牙体牙髓科口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心，成都610041

通信作者：周学东，Email: zhouxd@scu.edu.cn,电话: 028-85501439

摘要突发公共卫生事件可对公众心理产生影响。新型冠状病毒疫情爆发影响了全国口腔医疗机构正常开展诊疗服务，口腔门诊延期等应对措施可对口腔疾病患者的体验、认知、治疗和康复等方面产生潜在影响。本文通过文献复习，对口腔黏膜病、颞下颌关节病、磨牙症、牙周病等与患者心理状态密切相关的口腔心身疾病进行回顾，认为这些患者可能更容易受到应激事件的影响，需要口腔专科医师提高关注度。同时分析了不同口腔疾病患者可能出现的心理应激症状，为口腔医师远程咨询和急诊接诊提出建议。疫情期间口腔医师不仅承担了口腔专业指导的专家角色，还承担了帮助患者进行心理疏导的角色。 2019 年 12 月以来，新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）以其特殊的传播途径、传播速度和传播范围不断挑战人类认知，来势凶猛，传染性强，是我国乃至全世界须共同面对的突发公共卫生事件，该事件也对公众的心理状态产生严重影响。2020年2月19日国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中指出，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能^[1]。由于口腔操作的特殊性，可能给操作者和患者带来极高的传染风险，为此全国口腔医院和综合医院口腔科的非急诊手术均延期，正常开诊时间尚无法确定。口腔诊疗方式的转变直接影响口腔疾病患者的体验、认知、治疗和康复。现对突发公共卫生事件对大众的心理影响及其对口腔诊疗的影响、心理因素与口腔疾病的关系、口腔医师参与突发性公共卫生事件的角色进行阐述，提示在目前疫情状态下，口腔医师应注意口腔疾病与患者心理状态的关系，并采取相应的应对措施。

一、突发公共卫生事件与大众心理健康1.突发公共卫生事件的定义：2003年5月国务院颁布的《突发公共卫生事件应急条例》明确指出：突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。此次新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情成为突发公共卫生事件，其严重程度已引起国际社会的关注。2020年1月31日世界卫生组织宣布我国爆发的NCP为“国际关注的突发公共卫生事件”。 2.突发公共卫生事件后的心理危机干预：心理学研究表明，突发公共卫生事件的冲击可引发个体产生相应的群体心理应激反应，比如焦虑、紧张、烦躁易怒、沮丧、淡漠、缺乏自信、悲伤、恐惧、病耻感等情绪问题；出现感觉过敏、感觉迟钝、内感性不适、病理性错觉、幻觉、妄想等认知症状；或出现食欲差、恶心、腹部不适、腹泻、尿频、出汗、肌肉紧张及发抖等躯体症状^[2]。在突发事件出现后，早在事件暴露后1天某些应激症状即可出现，对某些人群的心理影响可能持续数年^[3]。预防性开展心理干预有利于降低创伤后应激障碍风险和治疗与暴露相关的焦虑症或情感障碍。2004年，我国制定了《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》^[4]，明确指出“预防和减少各类不良心理行为问题的发生，关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定”，为我国心理危机干预奠定了政策基础。本次NCP疫情爆发与以往群体性灾难相比，受影响人群范围更广，持续时间更长。随着疫情的发展，公众需要心理方面的疏导和积极情绪的应对。2020年1月26日，国家卫生健康委印发《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则的通知》明确指出^[5]：“将心理危机干预纳入疫情防控整体部署，以减轻疫情所致的心理伤害、促进社会稳定”“针对不同人群实施分类干预”，要求各地组建以精神科医师为主的心理救援医疗队，以接受过心理热线培训的心理健康工作者和有突发公共事件心理危机干预经验的志愿者为主的心理援助热线队伍，为普通公众、居家隔离人员、密切接触者、疑似患者、确诊患者及一线防疫工作人员等不同群体提供心理援助指导。为此，我国31个省市自治区都及时开通了24小时心理咨询热线，以应对大众心理焦虑^[6]。

二、与心理因素密切相关的口腔疾病 口腔临床的部分患者可出现口腔慢性疼痛、咬合不适、口干等症状，其原因尚未确定，这些症状被称为“口腔心身疾病（oral psychosomatic disorder）”，具有代表性的口腔症状/综合征（medically unexplained oral symptoms/syndromes，MUOS）包括灼口综合征（burning mouthsyndrome，BMS）、非典型牙痛（atypicalodontalgia）、口腔感觉异常（oral cenesthopathy）、口臭恐惧症（halitophobia，olfactory reference syndrome）或牙科恐惧症（dentalphobia）等，这些症状通常被认为是由精神或情感因素导致^[7]，口腔患者中MUOS的患病率为5％~10％或更高^[8]。随着MUOS概念的普及，要求口腔医师开发新的口腔治疗方法，不仅治疗患者的口腔疾病，还要缓解患者的心身痛苦。在疫情流行期，这部分患者更容易受到疫情带来的心理冲击，产生较大的心理应激反应，需要口腔医师特别关注。 1.心理因素与口腔黏膜疾病：口腔黏膜疾病包括复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）、口腔扁平苔藓（oral lichen planus， OLP）、灼口综合征（burning mouth syndrome， BMS）等，均有病因不明、反复发作、临床尚无特效治疗手段等特点。已有研究证实口腔黏膜疾病与心理因素有密切关系，相当一部分口腔黏膜病患者都存在不同程度的精神障碍^[9]。 RAU是美国心身疾病分类中口腔类心身疾病的一种^[10]。在普通人群中，有25%的人曾受到口腔溃疡的困扰，其3个月复发率高达50%^[11]。有研究发现生活应激事件可导致RAU发作概率增加3倍^[12]。紧张、焦虑、应激状态可增加RAU的严重程度，并可能增加RAU易感者发生新的病变^[13]。临床上可见合并精神心理异常的OLP患者，在经过良好的沟通与心理疏导后，其病情可得到不同程度的缓解甚至痊愈，所以不应轻视心理因素在OLP治疗中的重要作用^[14]。 BMS发生在口腔黏膜，以烧灼样疼痛感觉为主要症状，常无明显临床损害，因多发生在舌，又称舌痛症。口腔黏膜烧灼感可妨碍患者的饮食及言语，对患者生命质量有较大影响。相较于器质性因素，心理因素是BMS的主要病因^[15]。焦虑和抑郁是BMS患者最常见的精神疾病^[16]。口干症（xerostomia）是因患者唾液分泌量少，出现口腔干燥、异物感、烧灼感，吞咽困难等症状，对患者生命质量有较大影响。口干症与增龄性改变、药物不良反应、全身疾病及心理因素等有关^[17]。有研究表明，焦虑症患者的口干症明显增加（51%），其次是抑郁症（47%）、躁郁症（41%）、精神分裂症（39%）和健康对照组（27%），精神病患者的口干症发生率显著高于健康对照组^[18]。 2.心理因素与颞下颌关节疾病：颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）体征和症状包括颞下颌关节区周围疼痛或压痛、运动时关节弹响、下颌运动障碍等。研究显示，6%~12%的人群出现过明显的TMD临床症状，发病高峰期为20~40岁^[19]。TMD是一种病因复杂的多因素疾病，与创伤、压力、社会心理因素和灾难性疾病有关^[20]。有研究发现，颞下颌关节紊乱病组中，焦虑/抑郁和疼痛灾难评分明显较高，与患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的慢性上调有关^[21]。近年来，心理干预已越来越多地用于TMD的治疗，常用的心理治疗方式有认知行为疗法^[22]。 3.心理因素与磨牙症：磨牙症是以紧咬牙或磨牙为特征的重复性下颌肌肉活动，分为清醒磨牙症（awake bruxism）和夜磨牙（sleep bruxism）。成人中清醒磨牙症患病率约为22.1％~31％，而“频繁”夜磨牙的患病率约为13％^[23]。磨牙症病因尚不明确，清醒磨牙症与情绪有关，当恐惧、愤怒、抵触以及情绪压抑难以发泄时，这些情绪可被隐藏在潜意识中，并通过磨牙等方式周期性地表现出来。夜磨牙则是多种系统性危险因素导致的中枢性疾病^[24]，与中枢神经系统信息传递的介质多巴胺、去甲肾上腺素异常改变有关。研究显示，长期磨牙症患者常有焦虑、心理不成熟等特征，且焦虑程度越高，磨牙症的发生频率越高，可造成牙齿非生理性磨损^[25]。夜磨牙的出现和睡眠中的轻度觉醒异常有关，其治疗方式通常是去掉潜在病因，通过生物反馈疗法进行放松和睡眠改善^[26]。 4.心理因素与牙周疾病：研究显示，应激/心理因素与牙周病之间存在正相关关系^[27]，其机制在于高水平血清皮质醇和心理压力与慢性牙周炎呈显著正相关^[28]。另外，应激强度与侵袭性牙周炎和慢性牙周炎也呈显著正相关^[29]。有研究认为，可通过基于认知疗法和动机访谈原则的心理干预作为联合治疗途径^[30]，对牙周病患者进行口腔卫生强化宣教，可有效改善患者的口腔健康。 5.心理因素与其他口腔疾病：心理健康不仅影响上述口腔疾病的症状，对患龋风险、失牙数量等也存在影响。这种影响是双向的，一方面口腔治疗可引起近一半患者的牙科恐惧症；另一方面，心理疾病患者较普通人往往有更严重的口腔问题^[31]。瑞典的一项调查显示，应用成人健康相关生命质量问卷调查，心理维度得分降低可能造成患龋风险增加^[32]。一项系统评价显示，所有的精神病学诊断，如抑郁症、焦虑症与龋失补牙数和龋失补牙面数增加以及更多失牙数量呈正相关关系^[33]。

三、疫情期间口腔患者的心理状态及干预 在NCP疫情防控战中，全国各省市自治区虽已陆续开通心理援助热线对大众进行心理援助，但在非疫情时期的精神卫生医疗服务资源与需求相比已经非常匮乏^[34]，在疫情期间专业精神卫生资源则更加紧缺。在这种紧急情况下，其他医务人员、心理学工作者、社区工作人员或所有能直接接触或间接联系到特殊人群者都可以作为心理援助者^[2]，给有需要的人提供必要援助，构建心理社会支持系统。对口腔医师而言，意识到疫情期间口腔非急诊手术延迟可对患者心理产生潜在影响，尤其是口腔黏膜病、颞下颌关节疾病等口腔心身疾病患者在应激状态下更易产生焦虑、紧张等情绪，在进行在线咨询、图文指导时就可以提高对此类患者的关注度，以增强应对措施。 1.疫情导致口腔诊疗方式发生转变：在NCP疫情中，全国口腔医疗机构转变口腔诊疗方式，直接对口腔医师及患者产生影响，主要体现在以下两个方面。 （1）转变治疗场所，从现场诊疗转变为远程咨询：与非典型肺炎（severe acute respiratory syndromes，SARS）一样，NCP的爆发也改变了口腔诊疗方式。2019-nCov与SARS病毒类似，主要通过飞沫或直接接触感染者的呼吸道分泌物而传播。由于治疗口腔疾病时，高速涡轮手机钻牙和超声波洁牙等操作可产生大量水雾飞沫、小液滴和气溶胶^[35]；加之口腔治疗过程中医师与患者的距离无法达到安全距离1 m以上，病毒在口腔诊室、医患之间可能存在较高的传染性。故国际上普遍认为推迟非紧急口腔手术是口腔医师应对高级别公共卫生事件的重要措施^[36]。在此次NCP疫情爆发时，各口腔医疗机构积极响应各省重大突发公共卫生事件一级响应，推迟非紧急医疗口腔治疗安排，改变口腔诊疗方式，开通远程医疗、网络咨询等措施以应对疫情期间的非急诊口腔医疗需求，为患者提供家庭口腔护理指导，或判断患者是否有必要进行口腔急诊手术。 （2）转变治疗方式，从手术治疗转变为心理压力疏导：大部分口腔疾病是非自限性疾病，须治疗后才能痊愈。疫情期间非急症患者的口腔治疗被迫推迟，急症患者也仅进行对症处理^[37]，直接影响口腔患者的康复。疫情期间口腔医师开展在线咨询是缓解患者心理焦虑的一种方式。鉴于一些口腔心身疾病与患者心理、情绪关系密切，这类患者更易产生紧张、焦虑情绪。在进行在线咨询时，口腔医师可关注哪些口腔疾病容易受心理因素影响，即可利用专业知识对患者进行有针对性的家庭口腔护理指导，不仅可以降低口腔急症的出现概率，同时也更有利于舒缓患者情绪。相较于平时，疫情期间的口腔医师担当了更多心理援助者的角色，参与构建多层级、相互补充的心理社会支持体系，共同促进社会心理健康。 2.不同口腔患者群体可能产生的心理应激反应：（1）非急症口腔患者：此类患者虽不需要到急诊治疗，但居家隔离带给他们的心理压力并不小，这些患者会因为正常的生活规律受到影响、看到太多跟疫情相关的信息，而可能产生不恰当的认知，从而出现焦虑、恐慌、愤怒、抑郁等情绪症状，甚至睡眠不良、行为退缩等行为方面的症状。在这部分患者面对口腔症状时，可能出现害怕到医院就诊、发现无法就诊又担心症状加重等心理，在此过程中出现习得性无助，认为自己面对当前疫情完全无能为力，感到无助和抑郁，认为自己很糟糕，也没有动力做出预防措施，对口腔家庭护理态度消极，而这种行为又可导致口腔症状加重。在疫情期间，做好非急症口腔患者的科普以及开通在线咨询是必要的。口腔医师在进行在线咨询时如遇到特殊病例时，需考虑患者的心理状态与口腔疾病之间的关系，从安抚患者情绪的角度给出有针对性的建议，减少心理因素对口腔疾病的影响。 （2）出现口腔急症的患者：疫情期间突发牙齿疼痛、牙外伤等口腔急症的患者，需要到口腔急诊进行处理。在疫情期间中，我国公立专科口腔医院和综合医院口腔科在严格控制感染的条件下保留急诊，急诊对症处理不仅可缓解患者生理痛苦，对患者心理也可起到安抚作用。此时口腔急症患者更容易因疼痛不适的症状出现焦虑、恐惧、愤怒等应激情绪，在就诊时容易产生强烈的情绪反应，将怒气无端发泄到医护人员和家人身上，甚至出现冲动毁物伤人的行为。对于参加急诊的口腔医护人员，除采取正确的防护措施做好分诊和感控以外，对患者可能出现的应激反应应具有基本认识，早期识别风险，注意医患沟通技巧，做好自我防护。对口腔医疗机构而言，有必要在平时加强对医护人员心理知识的培训，充分了解患者心理需求和常见的应激反应，练习医患沟通技能，同时在急诊期间加强安保措施，最大限度地避免医疗场所暴力事件的发生。